Фармаконадзор

Обо всех неблагоприятных побочных реакциях на препараты АО "Фармпроект" Вы можете сообщить, заполнив электронную форму.Также в случае возникновения неблагоприятной побочной реакции позвоните, пожалуйста, по телефону 8(812)331-93-10.

Форма извещения о неблагоприятной побочной реакции

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР
ФИО: (*)
Должность и место работы:
Адрес учреждения:
Invalid Input
Телефон:
Invalid Input
Дата:
Invalid Input
Лечение:


Invalid Input
Сообщение:
Invalid Input
Дата первичного cooбщения:
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы:
Invalid Input
№ амбулаторной карты или истории болезни:
Invalid Input
Пол:

Invalid Input
Возраст:
Invalid Input
Наличие беременности:
Invalid Input
Нарушение функции печени:
Invalid Input
Нарушение функции почек:
Invalid Input
Аллергия (указать на что):
Invalid Input
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
Международное непатентованное название (МНН):
Invalid Input
Торговое название (ТН):
Invalid Input
Производитель:
Invalid Input
Страна:
Invalid Input
Номер серии:
Invalid Input
Показание к назначению:
Invalid Input
Путь введения:
Invalid Input
Разовая/Суточная доза:
Invalid Input
Дата начала терапии:
Invalid Input
Дата прекращения терапии:
Invalid Input
Дата обнаружения НПР:
Invalid Input
Доза, вызвавшая НПР:
Invalid Input
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Пациент не принимал других лекарственных средств:
Invalid Input
Заполните (МНН, ТН, Путь введения, Дата начала терапии, Дата прекращения терапии, Показание):
Invalid Input
Описание НПР:
Invalid Input
Дата начала НПР:
Invalid Input
Дата разрешения:
Invalid Input
Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НПР:
Invalid Input
Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС:
Invalid Input
Предпринятые меры:






Invalid Input
Другая предпринятая мера:
Исход:








Invalid Input
Другой исход:
Значимая дополнительная информация:
Дополнительные файлы:
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Защита от автоматического заполнения: Защита от автоматического заполнения:
  Обновить
Не правильный ввод!