Фармаконадзор

Обо всех неблагоприятных побочных реакциях на препараты АО "Фармпроект" Вы можете сообщить, заполнив электронную форму.Также в случае возникновения неблагоприятной побочной реакции позвоните, пожалуйста, по телефону 8(812)331-93-10.

Форма извещения о неблагоприятной побочной реакции

	ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР
ФИО: (*)
Должность и место работы:
Адрес учреждения:	Invalid Input
Телефон:	Invalid Input
Дата:	Invalid Input
Лечение:	амбулаторное стационарное самолечение Invalid Input
Сообщение:	первичноеповторное Invalid Input
Дата первичного cooбщения:
	ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы:	Invalid Input
№ амбулаторной карты или истории болезни:	Invalid Input
Пол:	Мужской Женский Invalid Input
Возраст:	Invalid Input
Наличие беременности:	Да Invalid Input
Нарушение функции печени:	данетне известно Invalid Input
Нарушение функции почек:	данетне известно Invalid Input
Аллергия (указать на что):	Invalid Input
	ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
Международное непатентованное название (МНН):	Invalid Input
Торговое название (ТН):	Invalid Input
Производитель:	Invalid Input
Страна:	Invalid Input
Номер серии:	Invalid Input
Показание к назначению:	Invalid Input
Путь введения:	Invalid Input
Разовая/Суточная доза:	Invalid Input
Дата начала терапии:	Invalid Input
Дата прекращения терапии:	Invalid Input
Дата обнаружения НПР:	Invalid Input
Доза, вызвавшая НПР:	Invalid Input
	ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Пациент не принимал других лекарственных средств:	Да Invalid Input
Заполните (МНН, ТН, Путь введения, Дата начала терапии, Дата прекращения терапии, Показание):	Invalid Input
Описание НПР:	Invalid Input
Дата начала НПР:	Invalid Input
Дата разрешения:	Invalid Input
Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НПР:	данетЛС не отменялось Invalid Input
Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС:	данетЛС повторно не назначалось Invalid Input
Предпринятые меры:	Без лечения Отмена подозреваемого ЛС Снижение дозы подозреваемого ЛС Отмена сопутствующего лечения Лекарственная терапия Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) Другое Invalid Input
Другая предпринятая мера:
Исход:	выздоровление без последствий госпитализация или ее продление угроза жизни инвалидность состояние без динамики рождение ребенка с врожденной аномалией смерть не известно другое Invalid Input
Другой исход:
Значимая дополнительная информация:
Дополнительные файлы:	Invalid Input
	Invalid Input
	Invalid Input
Защита от автоматического заполнения:	Обновить Не правильный ввод!